Аннотация:

В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 122 больных с синдромом портальной гипертензии, осложненного кровотечением из варикоз-норасширенных вен пищевода и желудка, с включением в комплекс гемостатических мероприятий рентгенохирургических вмешательств. Рациональное использование разработанного диагностического алгоритма в комплексе гемостатических методов лечения больных портальной гипертензией, осложненной профузными кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка позволило снизить частоту рецидивов кровотечений с 47,2% до 31,4%, а общую летальность - с 72,2% до 22,1%. 

Список литературы

1.     Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Теканадзе А.Н. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. Петрозаводск, 2002; 90.

2.     Бабенков Г.Д., Усов С.Н., Глазунов В.К. и др.Результаты лечения больных циррозом печени, осложненного кровотечением. Анналыхирургической гепатологии. 2000; 5 (2): 210-211.

3.     Ерамишанцев А.К., Щерцингер А.Г., Китенко Е.А. и др. Консервативная терапия острых пищеводно-желудочных кровотеченийу больных портальной гипертензией. Клиническая медицина. 1998; 7: 33—37.

4.     Оноприев В.И., Дурлештер В.М., УсоваО.А., Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Хирургия. 2005; 1: 38-42.

5.     Прокубовский В.И., Черкасов В.А. Результаты эндоваскулярной эмболизации венжелудка у больных с портальной гипертензией. Вестник хирургии. 1993; 712: 16-19.

6.     Акилов Х.А., Хашимов Ш.Х., Девятов А.В.Роль отдельных факторов в патогенезе ВРВП и кровотечений из них у больных циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 1998; 3 (3): 130.

7.     Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент. Медицина. 1984; 319.

8.     Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина. 1987; 256.

9.     Шалімов О.О., Каліта М.Я., Буланов К.І. таінші. Лікування хворих з ускладненнями цирозу печінки в стадії декомпенсації. Клінічна хірургія. 1997; 3 (4): 4-8.

10.   Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (2): 8-15.

11.   Любинский В.Л., Андреев Г.Н., Оспанов А., Турмаханов СТ. Агрегатное состояние крови и значение его нарушений при кровотечениях портального генеза. Вестник хирургии. 2005; 164 (3): 65-69.

12.   Бойко В.В., Васильев Д.В. Профилактика рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Хірургія України. 2007; 2: 108-113.

13.   Горбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (1): 96-101.

14.   Щеголев А.А., Шиповский В.Н., Аль-Самбунчи О.А., Шагинян А.К. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода. М.: РГМУ. 2003; 238.

15.   Stiegmann G. Update of endoscopic band lig ation therapy for treatment of esophageal varices. Endoscopy. 2003; 35: 5-8.

16.   Каримов Ш.И., Ким В.Ф., Ахтаев А.Р. Эндоваскулярная диагностика и катетерная хирургия профузных пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Ташкент. Изд-во Ибн Сина. 1992; 124.

17.   Kiyosue H., Matsumoto S., Yamada Y. et al.Transportal intravariceal sclerotherapy withN-Butyl-2-Cyanoacrylate for Gastric Varices. J. Vasc. Interv. Radiol. 2004; 15 (5): 505-509.

18.   Ninoi T., Nakamura K., Kaminou T. et al.TIPS versus transcatheter sclerotherapy forgastric varices. AJR. 2004; 183: 3693-3776.

19.   Tripathi D., Therapondos G., Jackson E., 29.Redhead D.N., Hayes P.C. The role of thetransjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations. Gut. 2002; 51: 270-274.

20.   Vidal V., Joly L., Perreault P. et al. Usefulnessof transjugular portosystemic shunt in themanagement of bleeding ectopic varices in cirrhotic patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2006; 29: 216-219.

21.   Haciyali M., Genc H., Halici H. et al. Resultsof modifickend sugiura operation in varicealbleeding in cirrhotic and noncirrhotic patients. Hepatogastroenterology. 2003; 50 (51):748-788.

22.   Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. Langenbecks. Arch. Surg. 2003; 388 (3): 141-149.

23.   Hert C., Fisher L., Broering D. et al. Livertransplantation in patients with liver cirrhosisand esophageal bleeding. Langenbecks. Arch. Surg. 2003; 388 (3): 150-154.

24.   Li M.K., Sunf J.J., Woo K.S. et al. Somatostatinreduces gastric mucosal blood flow in patientswith portal hypertensive gastropathy: a randomized, doubl-blind crossover study. Dig.Dis. Sci. 1996; 41: 2440-2446.

25.   Калита Н.Я., Буланов К.И., Весненко А.И.Прогнозирование исхода полостной операции у больных с декомпенсированным пиррозом печени. Клінічна хірургія. 1995; 1: 4—6.

26.   Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Хохлов А.В. и др.Выбор способа портокавального шунтирования. Анналы хирургической гепатологии..2000; 3 (3): 23-27.

27.   Борисов А.Е., Рыжков В.К., Кащенко В.А. идр. Малоинвазивные операции в лечениипищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 5 (2): 214.

28.   Зубрицкий В.Ф. Регионарная внутриартериальная перфузия и малоинвазивная рентгенохирургия локальных патологических процессов. Автореф. дис. д-ра мед. наук. С.-Пб., 2000; 43.

29.   Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Овчинников А.А. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка у больных портальной гипертензией. В кн.: Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии. Владимир, 2004; 49-55.

30.   Овчинников А.А. Эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004; 25.

31.   Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мусин РА. и др. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (2): 16-21.

32.   Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев: Здоровье. 1991; 272.

33.   Авдосьев Ю.В., Бойко В.В., Лазирский В.А. Рентгенэндоваскулярные методы гемостаза в комплексе хирургического лечения кровотечений из флебэктазий пищевода и кардии, развившиеся на фоне внутрипеченочной и допеченочной портальной гипертензии. Врачебная практика. 2006; 6: 21-30.

34.   Ninoi Т., Nishida N., Kaminou Т. et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices with gastrorenal shunt: long-term follow-up in 78 patients. AJR. 2005; 184:1340-1346.

35.   Sugimori K., Morimoto M., Shirato K. et al. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices associated with large collateral veins or a large gastrorenal shunt.J. Vasc. Interv. Radiol. 2005; 16: 113-118.

Аннотация:

У больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматический период нередко осложняется полиорганной недостаточностью в развитии которой значительная роль принадлежит морфофункциональным изменениям паренхимы печени.

Цель: выявить ультразвуковые признаки динамики морфологических и функциональных изменений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Материалы и методы: проведен анализ ультразвуковых данных, полученных в динамике у 28 больных с тяжелой сочетанной травмой. Из анализа были исключены больные с закрытой травмой живота с повреждением печени. В первые 2 суток 21 пациенту проведены оперативные вмешательства по поводу черепно-мозговой травмы и травмы опорно-двигательного аппарата. Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства для исключения свободной жидкости, оценивали состояние печени, селезенки, функциональное и морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта. В первые сутки после травмы УЗИ проводили 2-3 раза. Цветное дуплексное сканирование сосудов печени и селезенки проводили один раз в сутки или через сутки по показаниям на протяжении 2-3 недель травматического периода. Оценивали артериальный и венозный кровоток печени с измерением линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистентности (ИР), портальный кровоток с измерением линейной и объемной скорости кровотока.

Результаты: у всех больных при поступлении в стационар размеры печени и селезенки были в пределах нормы. На 3 сутки после травмы диагностировали увеличение кранио-каудального размера печени на 2-4 см и селезенки с увеличением ее длины на 5-8 см, которые сохранялись в течение 10-20 дней. При УЗИ в динамике у 8 пациентов с 10-20 суток на фоне возрастания показателей билирубина и трансаминаз, кроме увеличения размеров печени и селезенки, отмечена инфильтрация тканей вдоль печеночных вен с их сужением и вдоль ветвей воротной вены толщиной от 0,25 до 0,7 см. Отмечалось снижение ЛСК по воротной вене до 10-13 см/сек и объемного кровотока дс 250-400 мл/мин, повышение ИР по печеночной артерии. У 3 больных в паренхиме печени выявлены бессосудистые участки ткани пониженной эхогенности, что свидетельствовало о формировании зон ишемии.

Заключение: при проведении динамического ультразвукового наблюдения у больных с тяжелой сочетанной травмой на 3 сутки после получения травмы были диагностированы морфологические изменения паренхимы печени с нарушением ее гемодинамики. Дальнейшее прогрессирование процесса отмечено в течение 10-20 дней с момента травмы: нарастание внутрипеченочной портальной гипертензии, повышение периферического сопротивления в артериях паренхимы печени, появление зон ишемии паренхимы печени. Совокупность выше перечисленных УЗ-признаков нарушений гемодинамики печени характеризует органную печеночно-клеточную недостаточность, являющуюся прогностически неблагоприятным признаком в развитии синдрома полиорганной недостаточности.

Список литературы

1.     Марущак Е.А. Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой. Автореферат Дисс. канд. мед. наук. М. 2009; 31.

2.     Абдоминальная травма: руководство для врачей (Под ред. А.С. Ермолов М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумов) М.: Видар, 2010; 504.

3.     Травматическая болезнь и ее осложнения ( Под ред. С.А.Селезнев, С. Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.А. Курыгин) СПб.: Политехника, 2004; 414.

4.     Гайдук С.В. Клинико-патофизиологическое обоснование ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой. Автореферат Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2009; 47.

5.     Гайдук С.В., Сосюкин А.Е., Бояринцев В.В. Травматическая болезнь и синдром полиорганной дисфункции - актуальные проблемы медицины критических состояний. Вестник Российской Военномедицинской академии. 2008;1(21): 66-70.

6.     Золотокрылина Е. С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 1996; 1: 9-13.

7.     Цибуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений: руководство. СПб.: Гиппократ, 2005;646.

8.     Частная хирургия механических повреждений (Под редакцией Г.Н.Цибуляк).СПБ.: Гиппократ. 2011; 570.

9.     Саенко В.Ф. Десятерик В.И., Перцева Т.А., Шаповалюк В.В. Сепсис и полиорганная недостаточность. Кривой Рог: Минерал. 2005; 441.

10.   Токмакова Т.О., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Нарушение микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Политравма. 2011; 4: 47-50.

11.   Гельфанд Е. Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. Анестезиология и реаниматология. 2000; 3: 29-34.

12.   Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. et al. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008; 109(4): 723-740.

13.   Brealey D., SingerM. Multiorgan dysfunction in the critically ill: epidemiology, pathophysiology and management. J. Royal Coll. Physic. Lond. 2000; 34(5): 424-427.

14.   Baker S.P, O'Neill B., Haddon W. Jr., Long W.B. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-196.

15.   Трусов О.А. Патологическая анатомия и патогенез полиорганной недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и перитонита (на материале ранних аутопсий) Автореферат Дисс. докт. мед. наук. М., 2002; 41.